Зачем учиться на реальных ЭКГ

ЭКГ в учебнике идеальна: изолиния ровная, каждый зубец на своём месте, QRS либо явно нормальный, либо явно широкий. Первая ЭКГ на дежурстве выглядит иначе: изолиния «плывёт» с дыханием, пациента знобит, QRS около 110 мс. Этому учат реальные примеры ЭКГ, а не схемы.

Дело не только в картинке, но и в навыке. В систематическом обзоре и метаанализе, включившем 78 исследований, обобщённая точность интерпретации ЭКГ до обучения составила 42,0 % у студентов, 55,8 % у ординаторов, 68,5 % у практикующих врачей и 74,9 % у кардиологов; по заключению авторов, пробелы сохраняются на всех уровнях подготовки, даже после учебных вмешательств ^[8].

Схема из учебника и реальная ЭКГ: четыре различия

Схему рисуют, чтобы показать один признак. В реальной записи тот же признак окружён всем остальным.

Помехи. В PTB-XL качество сигнала оценивал технический специалист: 77 % данных не имеют ни одной пометки о качестве, статический шум отмечен примерно в 15 % записей, дрейф изолинии — более чем в 7 % ^[2]. Большинство артефактов связано с пациентом: тремор, движения, дыхание. Низкочастотная помеха выглядит как дрейф изолинии ^[6]. Опасность в том, что артефакт может имитировать желудочковую тахикардию или фибрилляцию предсердий ^[6].

Условия записи. Если электроды конечностей перенести на туловище (система Мейсона–Ликара, Mason–Likar), электрическая ось сердца смещается вправо: зубец R уменьшается в I и aVL и растёт во II, III и aVF. Такая ЭКГ не равноценна стандартной, поэтому изменённое положение электродов фиксируют и учитывают при интерпретации ^[6].

Варианты нормы. Международные критерии интерпретации ЭКГ у спортсменов (2017) считают проявлением адаптации к тренировкам ряд находок: синусовую брадикардию с ЧСС от 30 в минуту, синусовую аритмию, АВ-блокаду I степени (PQ 200–400 мс), неполную блокаду правой ножки пучка Гиса, раннюю реполяризацию и изолированные вольтажные критерии. У спортсмена без жалоб и отягощённого семейного анамнеза они не требуют дообследования ^[7]. На ЭКГ 52-летнего мужчины из библиотеки MedIQ ЧСС 54 в минуту, а среди исходных заключений базы есть «NORM — normal ECG» и «SBRAD — sinus bradycardia». В базе не указано, что он спортсмен: пример лишь показывает, что «норма» и «брадикардия» могут стоять в одной записи.

Пограничные значения. На вольтаж QRS влияют пол, возраст и физическая активность; все ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка плохо соответствуют толщине стенки и массе миокарда по данным визуализации ^[7]. На другой ЭКГ из библиотеки (мужчина 74 лет) индекс Соколова–Лайона (Sokolow–Lyon) равен 42,6 мм, то есть выше порога 35 мм (3,5 мВ), и критерий выполнен ^[7], а критерий Корнелла (Cornell) — нет: на одной и той же ЭКГ два критерия дают разный ответ.

Откуда берутся реальные примеры ЭКГ: открытые базы

Все реальные ЭКГ в MedIQ взяты с PhysioNet — открытого ресурса, созданного при поддержке Национальных институтов здравоохранения США (NIH): он бесплатно предоставляет хорошо описанные записи физиологических сигналов ^[1]. В курсе используются пять баз, четыре основные:

Пятая — CU Ventricular Tachyarrhythmia Database с одноканальными записями желудочковых тахиаритмий. Обе лицензии разрешают использование при условии указания источника. Поэтому под каждой реальной лентой стоит строка источника, например: «STAFF III Database, Martínez et al., PhysioNet, ODC-By 1.0, modified». Слово modified означает, что сигнал изменён: вырезаны десятисекундные фрагменты, убрано смещение изолинии, часть записей передискретизирована. Полный список — на странице курса «Источники и лицензии», общий обзор курса — в статье о курсе ЭКГ.

Кто поставил диагноз

MedIQ не меняет метку базы и не ставит вместо неё собственный диагноз: во всех базах, кроме STAFF III, показанный диагноз — собственная метка базы. Блок «Исходные заключения базы» на странице записи приводит эти метки дословно, например «LVH — left ventricular hypertrophy». Происхождение метки зависит от базы.

• PTB-XL. Исходное заключение в 67 % случаев написал кардиолог, в 31 % это была автоматическая интерпретация электрокардиографа; авторы отдельно пометили записи, подтверждённые кардиологом ^[2]. Для курса MedIQ взял из PTB-XL только записи, подтверждённые кардиологом.
• STAFF III. Метка — не результат чтения ЭКГ, а протокол процедуры: какая артерия перекрыта баллоном и когда его раздули ^[3]. Поэтому название записи STAFF III (например, «ИМпST передней стенки») — учебное название MedIQ: оно описывает картину, которую задокументированная окклюзия дала на ЭКГ.
• MIT-BIH. Первичную разметку комплексов сделала программа; затем два кардиолога независимо проверили каждую запись и исправили метки ^[4].

Метка тоже может быть ошибочной. Поэтому ЭКГ, чья метка базы не подтвердилась при измерении, в курс не вошли. Текст «Разбора» написал и проверил MedIQ AI: каждую партию просмотрели два независимых AI-рецензента и AI-арбитр. Курс в статусе «Бета»: врач его ещё не проверял.

Что означает отметка «Модель»

Некоторые состояния в открытых базах встречаются редко. Поэтому в курсе есть и синтетические записи: они всегда идут с отметкой «Модель», а под ними написано «Синтетическая ЭКГ, модель MedIQ». Подсказка к отметке: «Синтетическая запись, созданная моделью, — не ЭКГ пациента».

Модельная запись — живая версия рисунка из учебника: паттерн чистый, а в генераторе ритма можно менять параметр и видеть, как меняется ЭКГ (подробнее — в статье об аритмиях). Реальная запись учит находить тот же паттерн среди помех, вариантов нормы и пограничных значений. Нужно и то и другое: сначала понять паттерн на модели, затем учиться узнавать его на реальной ЭКГ.

Пример: как разобрать одну запись из библиотеки

Возьмите в библиотеке запись «ИМпST передней стенки»: женщина 74 лет, база STAFF III. Порядок важен:

1. Сначала прочитайте сами. В заголовке указана главная находка, но карточки пока не открывайте: сами найдите, в каких отведениях сегмент ST поднят, а в каких снижен, и напишите заключение по систематическому порядку.
2. Проверьте условия записи. Согласно примечанию на странице, ЭКГ записана в рентгеноперационной: электроды конечностей наложены на туловище (Мейсон–Ликар). Из-за такого положения электродов отведения от конечностей нельзя считать равноценными стандартной ЭКГ ^[6].
3. Измерьте. Циркулем оцените смещение сегмента ST (как измерять). В STAFF III нет разметки интервалов, поэтому ЧСС и смещение ST измерил сам MedIQ — об этом говорит строка «Метод» в карточке «Измерения». Запишите свой результат и на шаге 6 сверьте его со значениями в «Разборе»: в точке J+60 мс подъём ST 7,2 мм в V2 и 8,0 мм в V3, депрессия 2,7 мм в III и 2,4 мм в aVF.
4. Прочитайте метку. «Исходные заключения базы»: «BI — elective PTCA balloon inflation, occluded artery: prox LAD», запись сделана через 285–295 секунд после раздувания баллона. Это не мнение врача, а протокол процедуры: проксимальный отдел передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ, LAD) действительно был перекрыт ^[3]. Подъём ST на этой ЭКГ вызван острой коронарной окклюзией, но это острая ишемия во время плановой временной окклюзии, а не спонтанный инфаркт ^[3].
5. Сравните. На странице есть и ЭКГ этой же пациентки до окклюзии. Сравните записи отведение за отведением.
6. Разбор читайте в конце. Сопоставьте своё заключение с «Разбором» и запишите, что пропустили.

Как тренироваться в MedIQ

В библиотеке ЭКГ более 30 реальных ЭКГ в 12 отведениях с разбором, в шести разделах: «Нормальная ЭКГ», «Ритм», «Проводимость», «Камеры сердца и вольтаж», «Ишемия и инфаркт», «Электролиты, лекарства и QT». Библиотека — для изучения, разбор открыт. Остальные из более чем 190 реальных ЭКГ курса — в уроках и тренировках; тренировочные ЭКГ отделены от библиотеки, поэтому ответ нельзя подсмотреть заранее. Реальные помехи показаны на записях PTB-XL в уроке «Артефакты и перепутанные электроды».

Нашли ошибку — нажмите «Сообщить об ошибке»: подтверждённая ошибка скрывает материал до исправления. Подробнее — на странице курса ЭКГ.

Статья написана в учебных целях: решения по реальному пациенту принимаются по местным протоколам и вместе с ответственным врачом.