Измерения на ЭКГ: ЧСС, интервалы, QTc и электрическая ось

В автоматическом заключении стоит «QTc 516 мс», ЧСС — 100 в минуту. Это опасное удлинение или ошибка формулы? Чтобы ответить, нужно понимать, как устроен расчёт QTc, а до этого — уметь самому измерить по ленте ЧСС, PQ, QRS и QT.

Ниже — ЧСС, интервалы, четыре формулы QTc, электрическая ось сердца (ЭОС) и вольтажные критерии. Измерения — лишь один из этапов систематического анализа ЭКГ.

Подсчёт ЧСС: три способа

Стандартная скорость ленты — 25 мм/с: малая клетка (1 мм) — 40 мс, большая (5 мм) — 200 мс ^[1]. Калибровка — 1 мВ = 10 мм; всегда проверяйте её ^[2]. При правильном ритме считайте клетки между двумя соседними зубцами R ^[1]:

Если следующий зубец R приходится на 1-ю, 2-ю, 3-ю, 4-ю, 5-ю или 6-ю жирную линию, ЧСС равна 300, 150, 100, 75, 60 или 50 в минуту. При неправильном ритме, например при фибрилляции предсердий, один интервал RR не годится: умножьте число комплексов за 10 с на 6 ^[1] или за 6 с — на 10 ^[2]. Нормальная ЧСС покоя у взрослых — 50–100 в минуту ^[1].

Интервалы: откуда и докуда измерять

• Интервал PQ — от начала зубца P до начала QRS; у взрослых 120–200 мс ^[2].
• Комплекс QRS — от первого отклонения до точки J; в норме меньше 120 мс во всех отведениях ^[2].
• Интервал QT — от начала QRS до конца зубца T ^[2].

Аппарат берёт самое раннее начало и самый поздний конец по всем двенадцати отведениям, поэтому P и QRS у него бывают длиннее, чем при ручном измерении ^[2].

Труднее всего измерить QT: зубец T возвращается к изолинии постепенно.

1. По традиции QT измеряют во II отведении, для него и определены нормы ^[3]. Или выберите отведение, где амплитуда зубца T не менее 2 мм, а его конец чётко виден ^[5].
2. Проведите касательную к самому крутому нисходящему участку T: точка её пересечения с изолинией — конец T ^[3].
3. Не включайте в QT зубец U, если он чётко отделён от T ^[3].
4. Возьмите среднее значение QT трёх последовательных комплексов; экстрасистолу и комплекс сразу после неё не измеряйте ^[3].

Расчёт QTc: четыре формулы и ошибка Базетта

QT укорачивается при частом ритме и удлиняется при редком, поэтому перед сравнением с нормой его корригируют по ЧСС; результат — корригированный интервал QT (QTc) ^[3]. Четыре распространённые формулы (QT — в мс, RR — в секундах, ЧСС — в уд/мин) ^[3][4]:

Формула Базетта широко распространена ^[2], но при частом ритме завышает QTc, а при редком занижает ^[4]; по заявлению AHA и ACCF, особенно при ЧСС выше 85 в минуту ^[5]. Рекомендации Бразильского общества кардиологии 2022 года при ЧСС ниже 60 или выше 90 советуют линейные формулы — Фрамингемскую или Ходжеса ^[2].

Vandenberk и соавторы сравнили пять формул на ЭКГ 6609 пациентов одной бельгийской больницы с синусовым ритмом, QRS до 120 мс и ЧСС до 90 в минуту: лучше всего зависимость от ЧСС устраняли формула Фридериции и Фрамингемская формула, хуже всего — формула Базетта, которая завышала число пациентов с опасным удлинением QTc. В ретроспективном анализе ЭКГ, снятых до первой дозы галоперидола, оптимальная формула вдвое уменьшала число пациентов, отнесённых к группе риска ^[4].

Пример: QT 400 мс, ЧСС 100 в минуту

Учебный пример вымышлен: пациент — мужчина. Во II отведении RR — 15 малых клеток: ЧСС = 1500 ÷ 15 = 100 в минуту, RR = 600 мс; QT — 10 малых клеток (400 мс).

По Базетту QTc превышает 500 мс, остальные формулы дают 462–474 мс: у мужчины QTc удлинён по большинству порогов, но ниже 500 мс. При такой ЧСС лучше опираться не на формулу Базетта, а на формулу Фридериции, Фрамингемскую формулу или формулу Ходжеса ^[2][3]. При сомнительном QTc первым делом рекомендуют повторить ЭКГ ^[3].

При редком ритме ошибка обратная: при QT 440 мс и ЧСС 50 в минуту по Базетту получается 402 мс, по Фридериции — 414 мс, а по линейным формулам — 409 мс (Фрамингемская) и 423 мс (Ходжеса). При ЧСС ниже 60 рекомендации тоже советуют линейные формулы ^[2].

Когда QTc считается удлинённым

QTc выше 500 мс считается резко удлинённым ^[5]. При врождённом синдроме удлинённого QT такой QTc связан с повышением риска желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) в 2–3 раза ^[5]; тот же порог разумно применять и при приобретённом удлинении ^[3].

Калькулятор MedIQ указывает источник порогов на экране (AHA/ACCF/HRS 2009): «Удлинён» — с 450 мс у мужчин и с 460 мс у женщин, «Резко удлинён» — с 500 мс. Эти значения совпадают с верхней границей популяционной нормы в таблице ^[3].

• Широкий QRS. Удлинение QT из-за новой блокады ножки пучка Гиса не считают признаком приобретённого синдрома удлинённого QT; один из способов — вычесть прирост ширины QRS ^[5].
• Фибрилляция предсердий. Можно рассчитать QTc после самого короткого и самого длинного интервала RR и усреднить ^[5].

Электрическая ось сердца по I и aVF

У взрослых нормальная ось QRS лежит между −30° и +90° ^[2]. Левее −30° — отклонение влево, правее +90° — вправо, между −90° и 180° — экстремальное отклонение ^[6]. Быстрый способ — суммарное направление QRS в I и aVF ^[6]:

Если QRS в I положителен, а в aVF отрицателен, смотрите II: ось II отведения — +60°, перпендикуляр к ней — −30°, поэтому при положительном QRS во II ось в норме, при отрицательном — отклонена влево ^[6].

Вольтажные критерии и их ограничения

Два критерия из калькулятора ^[2]:

• Индекс Соколова — Лайона (Sokolow–Lyon): S в V1 + R в V5 или V6 ≥ 35 мм (3,5 мВ). У молодых порог может составлять 40 мм. У спортсменов индекс не применяют изолированно: рекомендации относят увеличение вольтажа QRS у спортсменов к нормальным находкам ^[2].
• Критерий Корнелла (Cornell): R в aVL + S в V3; порог — 28 мм у мужчин и 20 мм у женщин.

Амплитуда QRS бывает большой и без гипертрофии: у молодых, худощавых и спортсменов ^[2]. В систематическом обзоре (21 исследование, 5608 пациентов с артериальной гипертензией) отрицательный результат почти не снижал вероятность гипертрофии — в первичном звене по балльной системе Ромхилта — Эстеса с 33 до 31 %, поэтому исключать гипертрофию по ЭКГ-критериям нельзя ^[7].

Как тренироваться в MedIQ

На странице «Инструменты ЭКГ» — вкладки циркуля, ЧСС, QTc, вольтажа, ЭОС и генератора ритма.

• Циркуль: на любой из более чем 30 размеченных реальных ЭКГ двигайте ножки A и B и читайте интервал (мс), ЧСС и амплитуду (мВ).
• Калькулятор QTc: по QT, ЧСС или RR и полу — четыре формулы и их категории в одной таблице.
• Ось и вольтаж: поворачивайте вектор на круге оси и следите за QRS в отведениях от конечностей; на вкладке вольтажа проверяйте оба критерия.

У каждой ЭКГ из библиотеки есть диагноз базы данных и карточка «Измерения» с указанием метода. Для записей PTB-XL это автоматические измерения (алгоритм GE Marquette 12SL), а QTc в них рассчитан по Базетту: на записи с частым ритмом сравните его с результатом по Фридериции в калькуляторе. Теория — в уроках 9, 10, 12, 16 и 19 уровня «Основы ЭКГ». Курс в статусе бета: материалы проверил MedIQ AI, врач их ещё не проверял. Подробнее — на странице курса ЭКГ и в обзоре курса. Статья учебная; клинические решения принимают по местным протоколам вместе с ответственным врачом.