Расшифровка ЭКГ по шагам: каждый раз в одном порядке

На ленте с первого взгляда видна фибрилляция предсердий. Диагноз найден, вы перестаёте читать — и подъём сегмента ST в V2–V4 остаётся незамеченным. Такая ошибка при расшифровке ЭКГ возникает не от незнания паттернов, а потому, что часть ленты осталась непросмотренной.

Ниже — порядок из 10 шагов для любой ЭКГ в 12 отведениях, нормы для взрослых и разбор нормальной ЭКГ.

Зачем нужен порядок: первого впечатления мало

В метаанализе 78 исследований точность интерпретации ЭКГ до обучения составила 42 % у студентов-медиков и 74,9 % у кардиологов ^[1]. Подробнее — в статье о курсе ЭКГ.

Опытный врач часто узнаёт ЭКГ с одного взгляда, а новичок видел ещё слишком мало лент. В эксперименте Ark и соавт. 48 студентов-психологов, впервые знакомившихся с ЭКГ, учились распознавать по ЭКГ 10 состояний сердца ^[2]. Группа с инструкцией «сначала найдите все признаки» показала точность 42 %, группа с инструкцией «доверяйте первому впечатлению» — 41 %, а две группы, сочетавшие оба подхода, — 56 % (явная инструкция) и 53 % (неявная) ^[2].

Значит, систематический порядок не заменяет первое впечатление, а проверяет его. В исследовании Sibbald и соавт. 44 клинициста — от новичков до экспертов — читали 10 ЭКГ, а затем сверяли заключение с чек-листом: клиницисты всех уровней находили и исправляли свои ошибки, больше всех выигрывали новички ^[3]. О двух типах мышления — в статье о клиническом мышлении. Практическое правило: запишите первое впечатление, а затем пройдите все шаги до конца, даже если находка очевидна.

Расшифровка ЭКГ: 10 шагов и нормы у взрослых

В учебниках и руководствах немного различаются и порядок шагов, и некоторые нормы. Например, руководство Бразильского кардиологического общества 2022 года строит описание так: ритм и ЧСС, P и PQ, ось, QRS, реполяризация ^[4]. Главное — каждый раз повторять выбранный порядок. Курс ЭКГ MedIQ (урок 15) учит такому порядку; источник каждой нормы указан в таблице:

Норма ЧСС в таблице — по бразильскому руководству; в тренировках курса MedIQ нормой ЧСС считают 60–100 в мин.

Шаги 1–2: контекст и качество

Одна и та же ЭКГ значит разное у 20-летнего спортсмена и у 70-летнего пациента с болью в груди, поэтому сначала прочитайте сведения о пациенте. Затем проверьте калибровочный импульс и фильтры: у взрослых верхняя граница полосы пропускания — не ниже 150 Гц, нижняя — 0,05 Гц ^[4]. Отрицательные зубцы в I отведении и положительные в aVR заставляют заподозрить, что перепутаны электроды рук. Главный дифференциальный диагноз — декстрокардия: при ней P, QRS и T отрицательны и в V6 ^[4].

Шаги 3–5: ЧСС, ритм, ось

При скорости 25 мм/с большая клетка равна 0,2 с, малая — 0,04 с, а ЧСС — 300 ÷ число больших клеток между двумя зубцами R или 1500 ÷ число малых. При неправильном ритме (например, при фибрилляции предсердий) посчитайте комплексы QRS за 6 секунд и умножьте на 10 ^[4].

Синусовый ритм определяют по зубцу P: он положителен в I, II и aVF ^[4]. Следует ли за каждым P комплекс QRS и постоянен ли интервал PQ — отдельный вопрос об АВ-проведении: синусовый ритм может сочетаться с АВ-блокадой ^[4]. Для оси посмотрите на I и aVF: если QRS в обоих преимущественно положителен, ось лежит между 0° и +90°. Если I положителен, а aVF отрицателен, смотрите на II: если QRS в нём положителен, ось не левее −30°, то есть нормальная ^[4].

Шаг 6: интервалы

Аппарат измеряет длительность P и QRS глобально — от самого раннего начала до самого позднего конца в любом из 12 отведений. Поэтому его значения могут оказаться больше, чем при измерении в одном отведении ^[4][7], и их обязательно должен проверить врач ^[4].

QT измеряют от начала QRS до конца зубца T и корригируют по ЧСС, чаще всего по формуле Базетта: QTc = QT / √RR (RR в секундах). При ЧСС ниже 60 или выше 90 в мин она менее надёжна, и тогда рекомендуют фрамингемскую формулу (Framingham) или формулу Ходжеса (Hodges) ^[4]. По данным Postema и Wilde, формула Базетта лучше всего работает при ЧСС 60–100 в мин ^[5]. При синдроме удлинённого QT (врождённом или приобретённом) QTc 500 мс и более означает существенно более высокий риск аритмий ^[5]. Границы в источниках различаются: бразильское руководство считает нормой для женщин до 470 мс ^[4].

Шаги 7–9: P, QRS, ST, T и U

Вольтаж QRS обычно 5–20 мм в отведениях от конечностей и 10–30 мм в грудных, зубец R нарастает от V1 к V6 ^[4]. Здесь же ищите патологические зубцы Q и признаки блокады ножек пучка Гиса. Если сегмент ST смещён относительно PQ, отметьте, в каких отведениях. Признаком повреждения руководство считает подъём ST не менее 1 мм в двух смежных отведениях от конечностей или левых грудных. В V1–V3 порог выше: ≥ 1,5 мм у женщин, ≥ 2 мм у мужчин 40 лет и старше и ≥ 2,5 мм у мужчин моложе 40 лет ^[4]. Подъём ниже этих порогов тоже оценивайте в клиническом контексте. В норме зубец T в aVR отрицателен, а зубец U, если он есть, направлен так же, как T ^[4].

Шаг 10: сравнение и заключение

Сравните с предыдущей ЭКГ: что нового? Затем сформулируйте заключение: ритм и ЧСС, ось, далее находки по значимости. Часть II рекомендаций Американской кардиологической ассоциации (AHA), Фонда Американской коллегии кардиологов (ACCF) и Общества сердечного ритма (HRS) 2007 года предлагает студентам, преподавателям и всем, кто читает ЭКГ, единый список диагностических формулировок, в том числе для сравнения записей ^[6]. В конце оцените срочность: об опасной находке сразу сообщите ответственному врачу.

Пример: нормальная ЭКГ за 10 шагов

Эта запись из библиотеки ЭКГ MedIQ — ЭКГ 49-летнего мужчины из базы PTB-XL. Записи PTB-XL размечали один или два кардиолога ^[8]; эту запись подтвердил кардиолог, её заключение — «NORM — normal ECG». В обзоре курса мы разобрали эту ЭКГ кратко; здесь пройдём каждый шаг отдельно. Цифры — аппаратные измерения из карточки «Измерения» в библиотеке (набор PTB-XL+, алгоритм GE Marquette 12SL).

1. Контекст: клинических данных и предыдущей ЭКГ нет.
2. Качество: 25 мм/с, 10 мм/мВ; P положителен в I и отрицателен в aVR — электроды рук не перепутаны.
3. ЧСС: 67 в мин; RR = 60 000 ÷ 67 ≈ 896 мс, около 22 малых клеток.
4. Ритм: перед каждым QRS один P, P положителен в I, II и aVF (ось P +53°): ритм синусовый, правильный.
5. ЭОС: +32°, нормальное положение.
6. Интервалы: PQ 138 мс, QRS 108 мс, QT 380 мс. ЧСС в пределах 60–90 в мин, поэтому формула Базетта здесь подходит ^[4]. Посчитайте QTc сами: 380 ÷ √0,896 ≈ 380 ÷ 0,947 ≈ 401 мс (Базетт), по формуле Фридериция — 394 мс. Оба значения в норме ^[5].
7. P и QRS: P без особенностей; патологических Q нет, в V1 rS, переходная зона около V3–V4, вольтаж нормальный.
8. ST: на изолинии.
9. T: положительный в I, II и V2–V6, отрицательный в aVR.
10. Заключение: «Ритм синусовый, ЧСС 67 в мин. Нормальная ЭКГ». Совпадает с заключением базы.

QRS 108 мс — глобальное измерение; циркулем в одном отведении у вас может получиться чуть меньше ^[4].

Как тренироваться на MedIQ

В курсе ЭКГ MedIQ этот порядок разбирает урок 15 «Систематический анализ ЭКГ за 10 шагов». Каждая лента курса открывается в просмотрщике ЭКГ: «Раскладка» (3×4 + ритм, 6×2, 12×1, одно отведение, запись ритма), «Скорость бумаги» (25 или 50 мм/с), «Усиление» (5, 10 или 20 мм/мВ), «Циркуль» и «Повторить интервал». В библиотеке ЭКГ более 30 реальных ЭКГ, и в большинстве из них «Разбор» идёт почти в этом порядке: ЧСС, ритм, ось, интервалы, P, QRS, ST–T, заключение.

В тренировке «Полный разбор» вы сами читаете 5 ЭКГ в 12 отведениях: вносите в форму «Заключение по ЭКГ» ЧСС, ритм, PQ, QRS, QTc, ЭОС и находки. Сразу после проверки вы видите оценку по каждому полю, ожидаемые находки и разбор. Оценивает программа по правилам, а не искусственный интеллект; заключение свободным текстом не оценивается. Если пропущена критическая находка (например, STEMI или полная АВ-блокада), балл не превысит 40 %. В тренировке встречаются клинические ЭКГ уровня B и синтетические записи с меткой «Модель».

Курс в статусе «Бета»: его проверил MedIQ AI, врач ещё не проверял; диагноз реальной ЭКГ — собственная метка базы данных. Кратко о курсе — на странице курса ЭКГ. Статья носит образовательный характер; решения по реальному пациенту принимает ответственный врач по местным протоколам.