Распознавание аритмий на ЭКГ: три вопроса

Ночное дежурство, срабатывает тревога монитора: на ленте частый ритм, ЧСС около 150 /мин. Перебирать диагнозы некогда. Нужны короткие вопросы, которые задаются всегда в одном порядке. Как бы сложно ни выглядели аритмии на ЭКГ, в большинстве случаев круг диагнозов сужают три вопроса: узкий или широкий QRS, регулярный или нерегулярный ритм, как зубец P связан с QRS.

Ниже — эти вопросы, основные ритмы, частые ошибки и польза смешанной тренировки. Измерение ЧСС и интервалов мы разобрали в статье «Измерения на ЭКГ», общий порядок — в статье о систематическом чтении ЭКГ.

Аритмии на ЭКГ: пациент, частота и три вопроса

Сначала оцените самого пациента: помощь нестабильному пациенту не ждёт анализа ЭКГ (см. ниже). Затем определите ЧСС. Тахикардия — ритм чаще 100 /мин ^[1]. Порог брадикардии зависит от источника: во многих определениях это 60 /мин, в рекомендациях ACC/AHA/HRS 2018 года — 50 /мин ^[2].

1. QRS узкий или широкий? Узкий QRS (≤120 мс), как правило, указывает, что желудочки возбуждаются нормальным путём — через систему Гиса–Пуркинье; редкое исключение — идиопатическая желудочковая тахикардия ^[1]. Причины тахикардии с широкими QRS (>120 мс) приведены в таблице ниже ^[1].
2. Ритм регулярный или нет? Сравните интервалы RR циркулем по всей ленте: по одному-двум циклам легко ошибиться.
3. Как связаны P и QRS? Есть ли P, по одному ли перед каждым QRS, постоянен ли PQ, больше ли зубцов P, чем QRS? Если при тахикардии предсердия возбуждаются чаще желудочков, обычно это трепетание предсердий или предсердная тахикардия ^[1]; при медленном ритме это может указывать на АВ-блокаду (см. ниже).

Первые два вопроса делят тахикардии на четыре группы ^[1]:

Медленный ритм: связь P и QRS указывает на АВ-блокаду

В рекомендациях ACC/AHA/HRS 2018 года определения АВ-блокады II степени требуют постоянной частоты зубцов P ниже 100 /мин ^[2]:

Уровень блокады определяет риск. Блокада в АВ-узле прогрессирует медленнее, выскальзывающий ритм надёжнее и отвечает на атропин. Блокада в пучке Гиса или ниже может нарастать быстро и неожиданно, выскальзывающий ритм реже и на атропин не отвечает ^[2]. При Мобитц I с узким QRS блокада чаще в АВ-узле ^[2].

Тахикардия с узкими QRS: фибрилляция и трепетание предсердий или НЖТ

Фибрилляция предсердий. Чётких регулярных зубцов P нет, желудочки возбуждаются нерегулярно, в интервалах RR нет закономерности (если нет АВ-блокады) ^[4]. По рекомендациям ESC 2024 года диагноз документируют на ЭКГ: в 12 отведениях или записью не короче 30 секунд на одно- или многоканальном устройстве (этот порог основан на консенсусе) ^[4].

Трепетание предсердий. Предсердия возбуждаются регулярно с частотой 250–330 /мин. При типичном трепетании (против часовой стрелки) волны F отрицательные, «пилообразные» в II, III, aVF и положительные в V1 ^[1]. При регулярной тахикардии с узкими QRS и частотой около 150 /мин подумайте о трепетании с проведением 2:1 ^[1].

АВУРТ и АВРТ. При типичной АВУРТ ретроградный P скрыт в QRS или виден маленьким зубцом в его конце: псевдо-r′ в V1, псевдо-S в нижних отведениях. При ортодромной АВРТ интервал RP постоянен. Вагусные пробы и аденозин могут помочь в диагностике ^[1].

Широкие QRS: сначала думайте о желудочковой тахикардии

В рекомендациях ESC 2022 года желудочковая тахикардия (ЖТ) — три и более последовательных желудочковых комплекса с частотой выше 100 /мин ^[5]. ЖТ длительностью до 30 секунд называют неустойчивой, а длящуюся не меньше 30 секунд или требующую вмешательства для купирования — устойчивой. При мономорфной ЖТ форма QRS одинакова, при полиморфной постоянно меняется ^[5].

Правило: тахикардия с широкими QRS — это ЖТ, пока не доказано обратное ^[1]. Ключевые признаки ЖТ — АВ-диссоциация, комплексы захвата и сливные комплексы ^[1]. При нерегулярной тахикардии с широкими QRS думайте о фибрилляции предсердий с блокадой ножки или аберрантным проведением, о фибрилляции предсердий с предвозбуждением или о полиморфной ЖТ ^[1].

Анализ ЭКГ идёт после оценки пациента. По рекомендациям ESC 2022 года при устойчивой мономорфной ЖТ с нестабильной гемодинамикой нужна немедленная синхронизированная кардиоверсия; если синхронизация невозможна, наносят несинхронизированный разряд ^[5]. Если пульса нет, это остановка кровообращения: ЖТ без пульса, как и фибрилляцию желудочков, лечат дефибрилляцией по алгоритму реанимации ^[7]. Если гемодинамика стабильна, тахикардию важно записать на ЭКГ в 12 отведениях ^[5].

Частые ошибки

1. Быстрая фибрилляция предсердий выглядит регулярной. При высокой частоте нерегулярность труднее заметить, и ритм можно принять за регулярную НЖТ ^[1].
2. Регулярный ритм около 150 /мин. При трепетании с проведением 2:1 диагноз на ЭКГ может быть неочевиден ^[1].
3. Блокированная предсердная экстрасистола. При предсердной бигеминии непроведённые экстрасистолы могут привести к ошибочному диагнозу АВ-блокады ^[2]. Проверьте интервал P–P циркулем.
4. Тип блокады 2:1. Если видно только проведение 2:1, назвать её Мобитц I или II нельзя ^[2].
5. Медленный регулярный ритм при фибрилляции предсердий. Регулярный ритм желудочков реже 50 /мин — повод подумать о полной АВ-блокаде ^[2].

Пример: три вопроса на одной ленте

Откройте в генераторе ритма шаблон «АВ-блокада II степени, тип Мобитц I (периодика Самойлова–Венкебаха)». Это модельная запись в отведении II.

• Частота: зубцы P идут ровно, 80 /мин, желудочки в среднем 60 /мин.
• QRS: узкий.
• Ритм: нерегулярный, но не хаотичный: три QRS, пауза, снова три QRS.
• P и QRS: P–P постоянен, на четыре P — три QRS. PQ удлиняется с каждым циклом (здесь от 170 до примерно 300 мс), четвёртый P не проводится, после паузы PQ снова короткий.

Заключение: «Синусовый ритм, АВ-блокада II степени, тип Мобитц I, проведение 4:3». Теперь выберите в настройке АВ-блокады Мобитц II: PQ станет постоянным, а отдельные P будут внезапно выпадать (на практике Мобитц II чаще сочетается с широким QRS ^[2]). Затем выберите 2:1: можно ли по этой ленте назвать тип? Нельзя ^[2].

Почему полезно тренироваться на ЭКГ вперемешку

Во втором эксперименте Хаталы и коллег 66 студентов первого курса получили одинаковое объяснение, а затем тренировались в двух группах: одна разбирала разные диагнозы вперемешку, другая — каждый диагноз отдельным блоком. На новых ЭКГ точность составила 46 % после смешанной тренировки и 30 % после блочной ^[3]. Это было одно двухчасовое занятие, группы формировались не строго случайно, а диагнозами были не ритмы, а гипертрофия желудочков, блокады ножек пучка Гиса, инфаркт миокарда, ишемия и перикардит ^[3]. В метаанализе 2022 года объединённый результат исследований такого сопоставительного подхода не достиг статистической значимости ^[8]. Для ритмов это не доказанное правило, а разумный принцип.

В блоке категория ответа известна заранее, и вы лишь узнаёте признак. В смешанной тренировке вы каждый раз сами решаете, какой это диагноз, — как у монитора ^[3]. Об этом мы писали и в статье об интервальном повторении.

Как тренироваться на MedIQ

Генератор ритма работает на странице «Инструменты ЭКГ» и во многих уроках (например, 26 и 29–34); в нём более 50 модельных ритмов и паттернов. Меняйте частоту, АВ-блокаду, коэффициент проведения или экстрасистолы и нажмите «Новая запись». На каждой записи стоит значок «Модель»: она создана моделью, а не записана у пациента.

Спринт по ритмам: за 90 секунд нужно определить как можно больше ритмов. На каждой ленте вы выбираете один ответ и сразу видите результат. Ритмы идут не блоками, а вперемешку; первыми показываются ленты, на которые вы не отвечали последние 30 дней. Большинство лент — модельные, остальные — в основном реальные записи из базы MIT-BIH: каждую её запись независимо просмотрели два кардиолога ^[6]. Показанный диагноз — собственная метка базы.

Уроки по теме: «АВ-блокады I и II степени», «АВ-блокада III степени (полная)», «Фибрилляция предсердий», «Трепетание предсердий», «Тахикардии с узкими комплексами QRS», «Желудочковая тахикардия». Курс ЭКГ в статусе бета: проверен MedIQ AI, врач ещё не проверял. Нашли ошибку — нажмите «Сообщить об ошибке». Подробнее — на странице курса ЭКГ.

Статья учебная: решения по реальному пациенту принимают по местным протоколам вместе с ответственным врачом.