Klinik amaliyot · 7 daqiqa o'qish
EKGda aritmiyani tanib olish: uchta savol
QRS tor yoki keng, ritm to'g'ri yoki notekis, P va QRS qanday bog'langan: uchta savol bilan EKGdagi aritmiyalarni — AV blokadalar, bo'lmachalar fibrillyatsiyasi va titrashi, SVT va qorincha taxikardiyasini tanib oling.
- Chop etilgan
Mundarija
- Aritmiya EKGda: bemor, chastota va uchta savol
- Sekin ritm: P va QRS munosabati AV blokadani ko'rsatadi
- Tor kompleksli taxikardiya: bo'lmachalar fibrillyatsiyasi, titrashi yoki SVT
- Keng QRS: avval qorincha taxikardiyasini o'ylang
- Tez-tez uchraydigan xatolar
- Misol: uchta savol bitta lentada
- Nega EKGlarni aralash mashq qilish foydali
- MedIQ'da qanday mashq qilish mumkin
Tungi navbatchilikda monitor signal beradi: lentada tez ritm, YuQS taxminan 150 /daq. Uzun ro'yxatlarni eslashga vaqt yo'q. Kerakli narsa — har safar bir xil tartibda beriladigan qisqa savollar. Aritmiyalar EKGda qanchalik murakkab ko'rinmasin, ularning aksariyatida tashxis doirasini uchta savol toraytiradi: QRS tor yoki keng, ritm to'g'ri yoki notekis, P tishcha QRS bilan qanday bog'langan.
Quyida shu savollar, asosiy ritmlar, tez-tez uchraydigan xatolar va aralash mashqning foydasi haqida so'z boradi. YuQS va intervallarni o'lchash haqida EKGda o'lchash maqolasida, umumiy tartib haqida esa EKGni tizimli o'qish maqolasida yozganmiz.
Aritmiya EKGda: bemor, chastota va uchta savol
Avval bemorning o'zini baholang: beqaror bemorga yordam EKG tahlilini kutmaydi (quyida). Keyin YuQS ni aniqlang. Taxikardiya — 100 /daq dan tez ritm [1]. Bradikardiya chegarasi manbaga qarab farq qiladi: ko'p ta'riflarda 60 /daq, 2018-yilgi ACC/AHA/HRS qo'llanmasida esa 50 /daq [2].
- QRS tor yoki keng? Tor QRS (≤120 ms) odatda qorinchalar normal yo'l, ya'ni Gis–Purkinye tizimi orqali qo'zg'alayotganini ko'rsatadi; kamdan-kam istisno — idiopatik qorincha taxikardiyasi [1]. Keng QRS li (>120 ms) taxikardiya sabablari quyidagi jadvalda keltirilgan [1].
- Ritm to'g'rimi yoki notekis? RR intervallarini sirkul bilan butun lenta bo'ylab solishtiring: bir-ikki siklga qarab adashish oson.
- P tishcha va QRS qanday bog'langan? P bormi, har bir QRS dan oldin bittami, PQ doimiymi, P tishchalar QRS dan ko'pmi? Taxikardiyada bo'lmachalar chastotasi qorinchalarnikidan yuqori bo'lsa, odatda bo'lmachalar titrashi yoki bo'lmacha taxikardiyasi bor [1]; sekin ritmda bu AV blokada belgisi bo'lishi mumkin (quyida).
Birinchi ikki savol taxikardiyani to'rt guruhdan biriga joylaydi [1]:
| QRS | To'g'ri ritm | Notekis ritm |
|---|---|---|
| Tor | Sinus taxikardiyasi, bo'lmacha taxikardiyasi, o'tkazish nisbati doimiy bo'lmachalar titrashi, AV tugunli retsiprok taxikardiya (AVNRT), ortodromik atrioventrikulyar retsiprok taxikardiya (AVRT) | Bo'lmachalar fibrillyatsiyasi, ko'p o'choqli bo'lmacha taxikardiyasi, o'tkazish nisbati o'zgaruvchan bo'lmachalar titrashi |
| Keng | Qorincha taxikardiyasi; Gis tutami oyoqchasi blokadasi bilan kechuvchi supraventrikulyar taxikardiya (SVT); qo'shimcha yo'l orqali o'tkazish; elektrokardiostimulyator ritmi; elektrolitlar buzilishi yoki antiaritmik dorilar tufayli QRS kengaygan SVT | Gis tutami oyoqchasi blokadasi yoki aberrant o'tkazuvchanlik bilan kechuvchi bo'lmachalar fibrillyatsiyasi yoki o'tkazish nisbati o'zgaruvchan bo'lmachalar titrashi; oldindan qo'zg'alish bilan kechuvchi bo'lmachalar fibrillyatsiyasi; polimorf qorincha taxikardiyasi |
Sekin ritm: P va QRS munosabati AV blokadani ko'rsatadi
2018-yilgi ACC/AHA/HRS qo'llanmasida II darajali AV blokada ta'riflari P tishchalar chastotasi doimiy va 100 /daq dan sekin bo'lishini talab qiladi [2]:
| Topilma | P va QRS munosabati [2] |
|---|---|
| I darajali AV blokada | Har bir P o'tkaziladi, PQ 200 ms dan uzun; aslida bu kechikish, blokada emas |
| II darajali AV blokada, Mobits I tipi (Samoylov–Venkebax davriyligi) | PQ asta-sekin uzayadi, so'ng bitta P o'tkazilmaydi; QRS lar guruh-guruh keladi |
| II darajali AV blokada, Mobits II tipi | O'tkazilmagan P dan oldin va keyin PQ doimiy |
| 2:1 o'tkazishli II darajali AV blokada | Har ikkinchi P o'tkaziladi; Mobits I yoki II ga ajratib bo'lmaydi |
| Yuqori darajali AV blokada | Ketma-ket ikki va undan ortiq P o'tkazilmaydi, ba'zi P lar o'tkaziladi |
| III darajali (to'liq) AV blokada | Bo'lmachalardan qorinchalarga o'tkazish yo'q; qorinchalarni odatda o'rnini bosuvchi AV birikma ritmi yoki qorincha ritmi qo'zg'atadi |
Blokada joyi xavfni belgilaydi. AV tugundagi blokada sekinroq rivojlanadi, o'rnini bosuvchi ritmi ishonchliroq va atropinga javob beradi. Gis tutamida yoki undan pastdagi blokada tez va kutilmaganda og'irlashishi mumkin, o'rnini bosuvchi ritm sekinroq va atropinga javob bermaydi [2]. Tor QRS li Mobits I da blokada ko'pincha AV tugunda bo'ladi [2].
Tor kompleksli taxikardiya: bo'lmachalar fibrillyatsiyasi, titrashi yoki SVT
Bo'lmachalar fibrillyatsiyasi. Aniq, muntazam P tishchalar yo'q, qorinchalar notekis qo'zg'aladi, RR intervallarida qonuniyat yo'q (AV blokada bo'lmasa) [4]. 2024-yilgi ESC qo'llanmasiga ko'ra tashxis EKGda hujjatlashtiriladi: 12 ulanishli EKG yoki bir yoki bir necha ulanishli qurilmada kamida 30 soniyalik yozuv (bu chegara konsensusga asoslangan) [4].
Bo'lmachalar titrashi. Bo'lmachalar 250–330 /daq chastotada muntazam qo'zg'aladi. Tipik (soat miliga teskari) titrashda F to'lqinlar II, III, aVF da manfiy "arra tishi" shaklida, V1 da musbat [1]. Qorinchalar chastotasi taxminan 150 /daq bo'lgan to'g'ri tor kompleksli taxikardiyada 2:1 o'tkazishli titrashni o'ylang [1].
AVNRT va AVRT. Tipik AVNRT da retrograd P QRS ichida yashiringan yoki QRS oxirida kichik tishcha bo'lib ko'rinadi: V1 da psevdo-r′, pastki ulanishlarda psevdo-S. Ortodromik AVRT da RP intervali doimiy. Vagus sinamalari va adenozin tashxisga yordam berishi mumkin [1].
Keng QRS: avval qorincha taxikardiyasini o'ylang
2022-yilgi ESC qo'llanmasida qorincha taxikardiyasi — qorinchalardan chiqqan, chastotasi 100 /daq dan yuqori, ketma-ket kamida uchta kompleks [5]. 30 soniyagacha davom etsa, turg'un bo'lmagan; kamida 30 soniya davom etsa yoki to'xtatish uchun aralashuv kerak bo'lsa, turg'un deyiladi. Monomorf shaklda QRS bir xil, polimorf shaklda doim o'zgarib turadi [5].
Qoida: keng QRS li taxikardiya aksi isbotlanmaguncha qorincha taxikardiyasi deb hisoblanadi [1]. AV dissotsiatsiya, egallab olish (capture) va qo'shilgan (fusion) komplekslar uning asosiy belgilari [1]. Notekis keng QRS li taxikardiyada Gis tutami oyoqchasi blokadasi yoki aberrant o'tkazuvchanlik bilan kechuvchi bo'lmachalar fibrillyatsiyasini, oldindan qo'zg'alish bilan kechuvchi bo'lmachalar fibrillyatsiyasini yoki polimorf qorincha taxikardiyasini o'ylang [1].
EKG tahlili bemorni baholashdan keyin keladi. 2022-yilgi ESC qo'llanmasiga ko'ra turg'un monomorf qorincha taxikardiyasida gemodinamikasi beqaror bemorga zudlik bilan sinxronlashtirilgan kardioversiya kerak; sinxronlashtirishning iloji bo'lmasa, sinxronlashtirilmagan zarba beriladi [5]. Puls bo'lmasa, bu yurak to'xtashi: pulssiz qorincha taxikardiyasi qorinchalar fibrillyatsiyasi kabi reanimatsiya algoritmi bo'yicha defibrillyatsiya qilinadi [7]. Gemodinamika barqaror bo'lsa, taxikardiyani 12 ulanishli EKGda yozib qo'yish muhim [5].
Tez-tez uchraydigan xatolar
- Tez bo'lmachalar fibrillyatsiyasi to'g'ri ritmga o'xshaydi. Chastota yuqori bo'lganda notekislikni sezish qiyin, shuning uchun uni adashib to'g'ri ritmli SVT deb baholash mumkin [1].
- YuQS 150 /daq atrofidagi to'g'ri ritm. 2:1 o'tkazishli titrashda tashxis EKGda yaqqol ko'rinmasligi mumkin [1].
- O'tkazilmagan bo'lmacha ekstrasistolasi. Bo'lmacha bigeminiyasida bunday ekstrasistolalar AV blokada deb noto'g'ri baholanishi mumkin [2]. P–P oralig'ini sirkul bilan tekshiring.
- 2:1 blokadani tipga ajratish. Faqat 2:1 o'tkazish ko'rinsa, uni Mobits I yoki II deb atab bo'lmaydi [2].
- Bo'lmachalar fibrillyatsiyasida sekin, to'g'ri ritm. Qorinchalar ritmi 50 /daq dan sekin va to'g'ri bo'lsa, to'liq AV blokadani o'ylang [2].
Misol: uchta savol bitta lentada
Ritm generatorida "II darajali AV blokada, Mobits I tipi (Samoylov–Venkebax davriyligi)" namunasini oching. Bu II ulanishdagi Model yozuv.
- Chastota: P tishchalar 80 /daq da bir tekis keladi, qorinchalar chastotasi o'rtacha 60 /daq.
- QRS: tor.
- Ritm: notekis, lekin tartibsiz emas: uchta QRS, pauza, yana uchta QRS.
- P va QRS: P–P doimiy, har to'rtta P ga uchta QRS. PQ har siklda uzayadi (bu modelda 170 ms dan taxminan 300 ms gacha), to'rtinchi P o'tkazilmaydi, pauzadan keyin PQ yana qisqa.
Xulosa: "Sinus ritmi, 4:3 o'tkazishli II darajali AV blokada, Mobits I tipi". Endi "AV blokada" boshqaruvida Mobits II ni tanlang: PQ doimiy bo'lib qoladi, ba'zi P lar to'satdan o'tkazilmaydi (amalda Mobits II ko'pincha keng QRS bilan kechadi [2]). Keyin 2:1 ni tanlang: shu lentadan tipni aytish mumkinmi? Yo'q [2].
Nega EKGlarni aralash mashq qilish foydali
Hatala va hamkasblarining ikkinchi tajribasida 66 nafar birinchi kurs talabasi bir xil tushuntirishni olgan, keyin ikki guruhda mashq qilgan: biri turli tashxislarni aralash, ikkinchisi har birini alohida blokda. Yangi EKGlarda aralash mashq qilganlarning aniqligi 46 %, blokli mashq qilganlarniki 30 % bo'lgan [3]. Bu bitta 2 soatlik mashg'ulot edi, guruhlar qat'iy tasodifiy tarzda tuzilmagan, tashxislar esa ritmlar emas — qorinchalar gipertrofiyasi, Gis tutami oyoqchalari blokadalari, miokard infarkti, ishemiya va perikardit bo'lgan [3]. 2022-yilgi meta-tahlilda bunday qiyosiy mashq bo'yicha tadqiqotlarning umumiy natijasi statistik ahamiyatli chiqmagan [8]. Ritmlar uchun bu isbotlangan qoida emas, balki mantiqli tamoyil.
Blokda javob toifasi oldindan ma'lum, siz faqat belgini taniysiz. Aralash mashqda esa har safar tashxisni o'zingiz hal qilasiz, xuddi monitor yonidagidek [3]. Bu haqda interval takrorlash maqolamizda ham yozganmiz.
MedIQ'da qanday mashq qilish mumkin
Ritm generatori "EKG asboblari" sahifasida va ko'plab darslar ichida (masalan, 26, 29–34-darslar) ishlaydi, unda 50 dan ortiq model ritm va shakl bor. Chastota, AV blokada, o'tkazish nisbati yoki ekstrasistolalarni o'zgartirib, "Yangi yozuv" tugmasini bosasiz. Har bir yozuvda "Model" belgisi turadi: u modelda yaratilgan, bemordan yozib olinmagan.
Ritm sprinti — 90 soniyada imkon qadar ko'p ritmni aniqlash mashqi. Har bir lentada bitta javobni tanlaysiz va natijani darhol ko'rasiz. Ritm turlari blok-blok emas, aralash keladi; oxirgi 30 kunda javob bermagan lentalaringiz birinchi chiqadi. Lentalarning aksariyati Model, qolgani asosan MIT-BIH bazasidagi real yozuvlar: bu bazada har bir yozuvni ikki kardiolog mustaqil ko'rib chiqqan [6]. Ko'rsatiladigan tashxis — bazaning o'z belgisi.
Mavzular bo'yicha darslar: "I va II darajali AV blokadalar", "III darajali (to'liq) AV blokada", "Bo'lmachalar fibrillyatsiyasi", "Bo'lmachalar titrashi", "Tor kompleksli taxikardiyalar", "Qorincha taxikardiyasi". EKG kursi Beta holatida: MedIQ AI tekshirgan, shifokor hali ko'rib chiqmagan; xato topsangiz, "Xato haqida xabar berish" tugmasini bosing. Batafsil ma'lumot EKG kursi sahifasida berilgan.
Maqola ta'lim uchun yozilgan: real bemor bo'yicha qarorlar mahalliy protokollar asosida, mas'ul shifokor bilan birga qabul qilinadi.
Manbalar
- 1.Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655–720. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz467
- 2.Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation. 2019;140(8):e382–e482. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000628
- 3.Hatala RM, Brooks LR, Norman GR. Practice makes perfect: the critical role of mixed practice in the acquisition of ECG interpretation skills. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2003;8(1):17–26. doi.org/10.1023/A:1022687404380
- 4.Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176
- 5.Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997–4126. doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
- 6.Moody GB, Mark RG. MIT-BIH Arrhythmia Database (version 1.0.0). PhysioNet. 2005. doi.org/10.13026/C2F305
- 7.Soar J, Yeung J, Couper K, Deakin C, DeBono J, Nolan J, et al. Adult advanced life support guidelines. Resuscitation Council UK; 2025. www.resus.org.uk/professional-library/2025-resuscitation-guidelines/adult-advanced-life-support-guidelines
- 8.Oh SY, Cook DA, Van Gerven PWM, Nicholson J, Fairbrother H, Smeenk FWJM, Pusic MV. Physician training for electrocardiogram interpretation: a systematic review and meta-analysis. Acad Med. 2022;97(4):593–602. doi.org/10.1097/ACM.0000000000004607
Maqola faqat ta'lim maqsadida yozilgan va klinik qaror uchun asos bo'la olmaydi. Bemorni davolashda amaldagi klinik tavsiyalarga va mas'ul shifokorning qaroriga tayaning.
Teglar
- aritmiya EKG
- AV blokada
- bo'lmachalar fibrillyatsiyasi
- qorincha taxikardiyasi
- EKG o'qish
- ritm sprinti
Muallif haqida
MedIQ tahririyati
Tibbiy ta'lim bo'yicha tahririyat jamoasi
MedIQ tahririyati — platformaning o'quv mazmunini tayyorlaydigan shifokorlar va tibbiy ta'lim mutaxassislari jamoasi. Maqolalar amaldagi klinik tavsiyalar (JSST, FIGO, ACOG, RCOG, NICE, ESHRE) va retsenziyalangan tadqiqotlarga asoslanadi; manbalar har bir maqola oxirida keltiriladi.
